2026 본인부담상한제 - 의료비 초과금 신청·지급·서류 총정리

 

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주는 본인부담상한제는

연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우,

초과 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

 

2026년 기준, 의료비 부담이 큰 가입자라면 꼭 알아야 할 내용입니다.

 

1. 본인부담상한제란?

• 목적: 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인부담금이 개인별 상한액 초과 시 초과 금액을 공단에서 부담
• 대상: 건강보험 가입자 및 피부양자
• 적용 방식:
  1. 사전급여: 동일 요양기관에서 발생한 본인부담금이 최고 상한액을 초과할 경우, 환자는 상한액까지만 부담. 초과금은 요양기관에서 청구 시 공단 지급
  2. 사후환급: 여러 병·의원에서 부담한 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면, 초과 금액을 환자에게 직접 지급

⚠️ 사전급여 적용 제외: 요양병원 120일 초과 입원분

2. 2026년 본인부담상한액 기준

건강보험료 분위상한액(일반)요양병원 120일 초과 입원

1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

• 상한액은 매년 전년도 소비자물가변동률을 반영하여 결정
• 본인일부부담금 제외 항목: 비급여, 선별급여, 전액 본인부담금, 임플란트, 상급병실, 추나요법, 국가·지자체 지원금 등

 

3. 본인부담상한제 신청 방법

온라인

• 공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱
• 본인 계좌 등록 시, 향후 자동 지급 가능

유선

• 고객센터 1577-1000
• 본인 명의 계좌일 경우 신청 가능

방문·팩스·우편

• 관할 지사 제출
• 지급동의계좌 신청 시 별도 신청 없이 자동 지급

 

4. 구비서류

유형필요 서류

공통	본인부담상한액 초과금 지급신청서
타인 명의 계좌	가족관계증명서, 수진자 신분증, 예금주 신분증 사본
상속	상속인 관계 증명서류

추가 확인이 필요하면 공단에서 별도 서류 요청 가능

 

5. 신청 절차

1. 신청: 온라인/유선/방문/팩스/우편
2. 접수: 제출 서류 검토
3. 검토: 초과금 산정 및 지급 승인
4. 지급 및 안내: 신청자에게 처리 결과 안내

 

6. 유의사항

• 망인 수진자의 초과금은 상속인이 신청 가능
• 사전급여 후 요양병원 장기 입원으로 상한액 변동 시, 공단에서 차액 환수 가능
• 지역보험료·소득 월액보험료 사후 정산 시 추가 지급/환입 발생 가능